Sodio ed Elettroliti

Coordinatore: F. Locatelli
Consiglieri: T. Petitclerc, S. Stefoni
rev.1 - 16.11.2011

Stato dell'arte

La dialisi profilata a concentrazione variabile di sodio, come è stata studiata e utilizzata negli ultimi anni in varie tecniche di dialisi, consiste nel controllo della velocità di ultrafltrazione e della conducibilità del dialisato o tramite un modello matematico o in biofeedback sulle variazioni di volemia [Sodium profiling: the key to reducing symptoms of dialysis? McLaren P. et al. Nephrol Nurs J 2007 Jul-Aug; 34 (4): 403-14; The effect of sodium profiling and feedback technologies on plasma conductivity and ionic mass balance: a study in hypotension-prone dialysis patients. Moret K. et al. Nephrol Dial Transplant 2006 Jan; 21 (1): 138-44; Effect of sodium balance and the combination of ultrafiltration profile during sodium profiling hemodialysis on the maintenance of the quality of dialysis and sodium and fluid balances. Song JH. et al. J Am Soc Nephrol 2005 Jan; 16 (1): 237-46.]. Pur accanto a risultati clinici incoraggianti, ha suscitato spesso diverse perplessità, principalmente legate alla mancanza di una strategia operativa ben definita, all’assenza di un metodo applicativo condiviso e standardizzato, alle obiettive difficoltà nella personalizzazione del trattamento in funzione di indicazioni cliniche e di bilanci idro-salini individuali [Can advances in hemodialysis machine technology prevent intradialytic hypotension? Davenport A. Semin Dial 2009 May-Jun; 22 (3): 231-6]. Tali risultati non soddisfacenti sono in primo luogo riconducibili all’impiego di modelli cinetici matematici accurati, ma di tipo essenzialmente descrittivo, statici, capaci di elaborare profili molto simili per tutti i pazienti, incapaci di rispettare un bilancio sodico pre-determinato, quindi con efficacia clinica variabile.

Il punto debole di tali modelli è costituito dal fatto che la loro operatività non può tenere conto in tempo reale della cinetica dei valori di sodiemia del paziente, essendo informato soltanto da parametri indiretti come volume ematico e pressione arteriosa.

La disponibilità continua di acqua plasmatica caratteristica della HDF con la tecnica HFR ha permesso la messa a punto di un sistema di monitoraggio in tempo reale della sodiemia del paziente in trattamento attraverso la misurazione della conducibilità dell’ultrafiltrato [A mathematical model for the prediction of solute kinetics, osmolarity and fluid volume changes during hemodiafiltration with on-line regeneration of ultrafiltrate (HFR). Ursino M. et al. Int J Artif Organs. 2006 Nov;29(11):1031-41]. Questo rappresenta un punto di partenza fondamentale e del tutto attendibile per una serie di azioni in feed-back atte a modulare la concentrazione del sodio nella soluzione dializzante e la velocità di ultrafiltrazione. La metodica messa a punto prende il nome di HFR Aequilibrium, e i risultati clinici ottenuti dalla sua applicazione testimoniano un significativo miglioramento della stabilità cardiovascolare intradialitica, come emerso dall’analisi dei dati dello studio europeo e randomizzato AIMS (A.I.M.S. (Aequilibrium International Multicenter Study): analysis of the results. Clinical research and protocols for innovative HDF therapies Results of cooperative research. Locatelli F. et al. Granada, 2009 Sept. 13-15, in press). La versatilità del sistema HFR-Aequilibrium consente al nefrologo di creare i profili con un target di natremia plasmatica specifico (generalmente differente dal valore iniziale), ma anche di realizzare un trattamento isonatrico (natremia plasmatica finale identica a quella iniziale).

Nell’ambito delle metodiche sia convettive che diffusive, un vantaggio aggiuntivo in termini di stabilità è costituito dall’eliminazione dell’acetato dal bagno di dialisi e dal liquido di sostituzione. L’acetato è coinvolto, direttamente o indirettamente, nell’insorgenza di vari effetti collaterali, come ipossia, vasodilatazione e aumento della produzione dei mediatori di flogosi come le citochine: tutti fattori che aumentano il rischio di instabilità cardiovascolare [Bicarbonate dialysis, unlike acetate-free biofiltration, triggers mediators of inflammation and apoptosis in endothelial and smooth muscle cells. Amore A. et al. J Nephrol 2006 Jan-Feb; 19 (1): 57-64;  On-line haemodiafiltration with and without acetate. Pizzarelli F. et al. Nephrol Dial Transplant 2006 Jun; 21 (6): 1648-51].

Questa prerogativa può essere ulteriormente migliorata attuando un profiling anche del potassio, riducendo cioè progressivamente la sua concentrazione nella soluzione dializzante durante la seduta [Patients with complex arrhythmias during and after haemodialysis suffer from different regimens of potassium removal. Santoro A. et al. Nephrol Dial Transplant 2008 Apr; 23 (4): 1415-21; ]. Da un punto di vista ECGrafico, la rimozione graduale di potassio consentita dalla sua cinetica nella soluzione dializzante determina un minore effetto sull’allungamento e la dispersione del Q-T e una minore insorgenza di fenomeni di contrazioni ventricolari premature [Effect of acetate-free biofiltration with a potassium-profiled dialysate on the control of cardiac arrhythmias in patients at risk: a pilot study. Muñoz RI et al. Hemodial Int 2008; Jan (1); 108-13].