Monitoraggio e Biofeedback

Coordinatore: L. Gesualdo
Consiglieri: E. Mancini, J. Mainar
rev.1 - 16.11.2011

Stato dell'arte

Il progressivo aumento dell’età media dei pazienti uremici in trattamento sostitutivo e dei fattori di comorbidità, in particolare diabete e cardio-vasculopatie, ha determinato un significativo peggioramento dello stato clinico dei pazienti e della loro tolleranza [ERA-EDTA Registry, Report 2009 Available at: http://www.era-edta-reg.org.].  La maggiore complessità clinica, accanto all’impossibilità a prolungare per ragioni pratiche i tempi di trattamento in tutti i pazienti, fa sì che l’instabilità cardiovascolare rimanga ancora un serio side-effect della terapia sostitutiva, con un impatto rilevante e diretto sulla sopravvivenza dei pazienti [Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for twoyear mortality in hemodialysis patients. Shoji T. et al. Kidney Int 2004 Sep; 66 (3): 1212-20; 7.      The effect of frequent or occasional dialysis-associated hypotension on survival of patients on maintenance haemodialysis. Tislér A. et al. Nephrol Dial Transplant 2003 Dec; 18 (12):2601-5]. La prospettiva in questo campo è che l’applicazione routinaria di metodiche dialitiche di tipo convettivo, insieme con una personalizzazione del trattamento, possa rappresentare una via tecnologica in grado di migliorare la tolleranza cardiovascolare intra-dialitica e la morbilità dei pazienti hypotension-prone.

Diverse possono essere le misure da adottare per ridurre gli episodi di ipotensione intradialitica [Preventing dialysis hypotension: a comparison of usual protective maneuvers. Dheenan S. et al. Kidney Int 2001 Mar; 59 (3): 1175-81]. Le metodiche convettive si sono dimostrate più efficaci nel prevenire gli episodi di instabilità cardiovascolare rispetto a quelle diffusive, ed esiste anche un differente impatto dei processi convettivi su alcune variabili emodinamiche come resistenze vascolari periferiche, volume ematico, tono venoso, contrattilità miocardica [Cardiovascular dialysis instability and convective therapies. Santoro A. Hemodial Int 2006 Jan; 10 Suppl 1: S51-5]. Diversi fattori possono spiegare il differente comportamento emodinamico con le metodiche convettive rispetto alle diffusive: differenze nel bilancio del sodio e nel bilancio termico e rimozione di molecole a medio-alto peso (ottenibile in maggior misura con le metodiche convettive) possono rivestire un ruolo aggiuntivo.

I vantaggi offerti dalle metodiche convettive possono essere ulteriormente esaltati dall’utilizzo di soluzioni di infusione acetato-free [On-line haemodiafiltration with and without acetate. Pizzarelli F. et al. Nephrol Dial Transplant 2006 Jun; 21 (6): 1648-51]. Sono ampiamente descritti in letteratura gli effetti negativi dell’acetato a livello centrale (miocardio depressore) che periferico (vasodilatatore) [Acetate intolerance is mediated by enhanced synthesis of nitric oxide by endothelial cells. Amore A. et al. J Am Soc Nephrol. 1997 Sep;8(9):1431-6; 21. Effect of acetate, bicarbonate dialysis, and acetate-free biofiltration on nitric oxide synthesis: implications for dialysis hypotension. Noris M. et al. Am J Kidney Dis 1998 Jul; 32 (1): 115-24]. Se questi effetti sono moderati in emodialisi diffusiva, si amplificano grandemente con le metodiche convettive e miste online, in quanto la soluzione dializzante viene anche infusa direttamente nel torrente ematico. Ciò interferisce con la correzione dell’acidosi e causa variazioni dell’acetatemia intradialitica considerevoli che costituiscono, come precedentemente descritto, una concausa importante nella genesi dell’ipotensione intradialitica [Acetate-free on-line PHF: how to improve hyperacetatemia and haemodynamic tolerance. Coll E. et al. Nefrologia. 2009; 29( 2): 156-62].

Allo scopo di migliorare la tolleranza cardiovascolare intradialitica, sono stati condotti studi su due fronti complementari: la prevenzione dell’episodio ipotensivo e la previsione dello stesso. A oggi i risultati più brillanti, essendo l’insorgenza di ipotensione un fenomeno complesso e multi-fattoriale [Role of short-term regulatory mechanisms on pressure response to hemodialysis induced hypovolemia. Cavalcanti S. et al. Kidney Int 2002 Jan; 61 (1): 228-38], sono venuti dalla messa a punto di sistemi per il monitoraggio in biofeedback di bio-segnali quali il volume ematico, la pressione arteriosa con logica fuzzy e la temperatura del sangue [Prevention of dialysis hypotension episodes using fuzzy logic control system. Mancini E. et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 May; 22 (5): 1420-7;  Blood volume controlled hemodialysis in hypotension-prone patients: a randomized, multicenter controlled trial. Santoro A. et al. Kidney Int 2002 Sep; 62 (3): 1034-45; The effects of control of thermal balance on vascular stability in hemodialysis patients: results of the European randomized clinical trial.  Maggiore Q. et al. Am J Kidney Dis 2002 Aug; 40 (2): 280-90]. Sarebbe auspicabile, nel prossimo futuro, che i sistemi in biofeedback descritti fossero in grado di dialogare tra loro e realizzare una strategia integrata e solistica nella gestione della tollerabilità del trattamento emodialitico [Biofeedback-driven dialysis: where are we? Santoro A. et al.Contrib Nephrol. 2008 161: 199-209].

In particolare il monitoraggio in  biofeedback del volume ematico potrebbe essere applicato anche al paziente acuto. Esistono al riguardo solo pochi studi pubblicati in letteratura e non c’è ancora accordo unanime sui valori pressori ottimali dei pazienti in terapia intensiva.   

Il versante della previsione temporale dell’insorgenza di ipotensione ha annoverato vari tentativi di ricerca di uno o più marker in grado di anticipare i cambiamenti dell’emodinamica sistemica durante la seduta di dialisi. La frequenza cardiaca, corredata delle analisi spettrali in diverse bande (VLF, LF, HF) ha rivestito per molto tempo un ruolo importante nelle ipotesi di ricerca dei Nefrologi, vista anche la scarsa invasività della misura [Cardiac response to hemodialysis with different cardiovascular tolerance: heart rate variability and QT interval analysis. Severi S et al. Hemodial Int. 2006 Jul;10(3):287-93]. Recentemente si stanno delineando nuove ipotesi di lavoro che prendono in considerazione parametri differenti quali, ad esempio, la saturazione di ossigeno (Sat. O₂) come marker di riferimento [Short Term Variability of Oxygen Saturation during Hemodialysis Is a Warning Parameter for Hypotension Appearance. Mancini E et al. Computers in Cardiology, 2008; 35:881-3]. In quest’ottica, il sensore Hemox, che equipaggia le apparecchiature della famiglia Formula, è in grado di misurare sia la saturazione di ossigeno che la variazione relativa di volume ematico.

A oggi, una previsione accurata e attendibile dell’insorgenza dell’episodio ipotensivo rimane un campo di ricerca estremamente aperto e dinamico: la complessità del problema necessita, per ottenere risultati validi, più che in ogni altro campo dell’integrazione fra competenze cliniche e know-how tecnico.