Emocompatibilità

Coordinatore: P. Aljama
Consiglieri: A. Amore, C. Tielemans
rev.1 - 07.11.2011

Stato dell'arte

Storicamente le membrane per dialisi sono state considerate la maggior fonte di risposta immunitaria e l'attivazione del complemento durante i primi minuti della dialisi è stata estesamente valutata. Questo era particolarmente vero per le membrane cellulosiche, mentre le moderne membrane sintetiche sono nettamente più emocompatibili (Hakim R, Am J Kidney Dis 1998; 32 [Suppl 4]:S71-S75). Recentemente l'interesse si è spostato sui liquidi infusi durante la dialisi con il bagno e i liquidi di reinfusione. L’adozione di liquidi ultrapuri si è dimostrata mostra capace diridurre i valori di CRP e IL-6 in pazienti shiftati da dialisi convenzionale a ultrapura e di diminuire significativamente il fabbisogno di ESAs (Guth HJ. et al. Int J Artif Organs 2003; 26:181-7;Hsu PY. et al. J Nephrol 2004; 17:693-700). Anche la terapia emodialitica gioca un ruolo rilevante; studi recenti mostrano che il trasporto convettivo reduce significativamente le concentrazioni sieriche di diversi marker infiammatori (Carracedo J et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2315-21). La retrodiffusione di liquidi anche modestamente contaminati da frammenti di parete batterica è infatti in grado di determinare attivazione citochinica nei pazienti in dialisi: Nf-KB può a tale scopo essere considerato come uno dei nuovi marker di emocompatibilità (Amore A. et al. WCN, Milan, 2009 May 24, Su 587 (poster)). Tecniche dialitiche dove avviene una back-filtration di dialisato contaminato sono in grado di indurre un aumento dei valori di IL-6 e CRP anche quando viene utilizzata una membrana altamente biocompatibile come il polisulfone. Non la sola membrana ma la tecnica dialitica nella sua interezza è quindi in grado di determinare l'attivazione della risposta infiammatoria (Alloatti S. et al. G Ital Nefrol 2005; 22: 246-73).

Non solo la qualità delle soluzioni riveste grande importanza ma anche la sua composizione. E’ necessario tenere in attenta considerazione anche i tamponi impiegati. Specie in HDF on-line l’uso di grandi quantità di fluidi di infusione espone il paziente uremico in trattamento a rischio di effetti tossici e/o di bioincompatibilità che possono esitare nel lungo termine in negative conseguenze cliniche (Canaud B. Contrib Nephrol 2007; 158: 110-22; Penne EL. et al. Kidney Int 2009;76: 665-72; Canaud B. et al. Nephrol Dial Transplant 2000;15 Suppl 2:21-30).  E’ noto che la malattia aterosclerotica accelerata rappresenta il principale fattore di rischio di morbilità e mortalità per il paziente in dialisi. Oltre ai fattori di rischio tradizionali, comuni alla popolazione generale, nell’uremico giocano un ruolo chiave altri fattori aggiuntivi, quali la formazione di prodotti di glicazione non enzimatica, l’iperomocisteinemia, le alterazioni del bilancio calcio-fosforo, e anche reazioni ripetute di bioincompatibilità. Queste non sono solo conseguenti al contatto con membrane di dialisi non biocompatibili, ma possono essere attivate anche da componenti del bagno di dialisi o dei fluidi cui il paziente è  esposto durante il trattamento sostitutivo.

L’acetato presente nelle soluzioni dializzanti con bicarbonato come stabilizzante di pH, è da anni al centro dell’attenzione  in quanto in grado di produrre effetti tossici anche in piccole quantità: possibilità di induzione di ipossia, dislipemia e stimolo alla liberazione di citochine (IL-1, TNF α), attivazione di cicloossigenasi e lipoossigenasi, sintesi di trombossani e prostaglandine (Grandi E. et al. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2192-7; Pizzarelli F. et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1648-51 ; Amore A. et al. J Nephrol 2006; 19: 57-64; Amore A. et al.
J Am Soc Nephrol. 1997;8:1431-6). Tutti effetti simili a quelli indotti da uno stimolo quale il lipopolisaccaride batterico. Pertanto, l’eliminazione dell’acetato dalla soluzione dializzante (sostituendolo con acido cloridrico) è in grado di fornire un significativo e positivo contributo alla biocompatibilità complessiva del trattamento emodialitico (Fournier G. et al. Artif Organs 1998;22:608-13).